Valdemar Bilas Side

Om psykiatri, diagnosticering og terapi

Det her indlæg har været en udfordring at skrive, dels fordi gennemgående kritik af psykologisk terapi er ret sjældent og dels fordi indlæggets omfang er blevet ved at vokse. Det er derfor skrevet over længere tid end normalt. Jeg har forsøgt at strukturere det nok til at manglen på struktur ikke bliver en hinder for forståelsen.

Psykiatriske diagnoser er blevet en del af vores hverdagssprog på samme tid med at der sker en eksplosion i diagnosticeringer. Men meget få, selv dem der arbejder med dem, forstår de problemer der er ved at diagnosticere psykiske lidelser og ved overhovedet at opstille diagnostiske kriterier for psykiske lidelser. De fleste tænker på en diagnose som en betegnelse for en konkret lidelse som er udbredt blandt en antal mennesker. Denne forståelse af hvad en diagnose er, misser at der er stor forskel på en almindelig fysisk sygdomsdiagnose og en diagnose af psykisk karakter.

Diagnosticering og klassifikation af psykiske lidelser

I fysisk patologi, grundet dens fysiskhed, er diagnoser langt mere håndgribelige end i psykopatologi. Har en patient kløende, røde blærer på huden kan man konstatere at patienten har eksem. Hvad er eksem? Kløende, røde blærer på huden (eller hvordan eksem nu lige defineres). Vi starter altså, i grove træk, med et fysisk, observerbart fænomen, giver det et navn og en beskrivelse og bruger det til at konstatere andre lignende tilfælde for at give en lignende behandling (hvis der findes en behandling). Men ikke alle fysiske sygdomme kan ses umiddelbart. Nogle kræver specielle instrumenter for at kunne ses - fx mikroskoper eller scannere. I disse tilfælde har man dog stadig at gøre med observation af noget fysisk, man hjælpes bare af et redskab til at observere det. Men diagnosen bliver mindre sikker, vi kan ikke have lige så præcis viden om den fordi den kræver kompleks teknologi for at blive stillet i forhold til tilfælde der er lettere at undersøge. Nogle sygdomme kan ikke ses fordi de foregår inde i kroppen. Her er der også noget fysisk som ville kunne ses hvis man pillede kroppen fra hinanden (og evt. brugte de rette instrumenter) og som er set før i kroppe der er pillet fra hinanden. Men der er også sygdomme som slet ikke kan ses. Et eksempel er fibromyalgi. Her er man nødt til at gå ud fra patientens egen beskrivelse af smerterne, hvilket gør diagnosen langt mere usikker.

I psykopatologien er stort set alle diagnoser som fibromyalgi. Hvordan kan du vide at patienten har en sindslidelse? Du kan lytte til patientens eller pårørendes beskrivelser af patientens sindstilstand eller du kan observere patientens adfærd. Nogle sindstilstande kan give hårdere (som i hårde videnskaber, ikke som i drabeligere) diagnoser end andre. Rapporterer nok patienter at de hallucinerer, bliver vi mere sikre på at kategorisere hallucination som et symptom på en lidelse. Så kan vi samle på symptomer og se på sammenhænge mellem dem og kategorisere psykiske sygdomme på den baggrund. Men med andre lidelser er vi nødt til at forholde os til patientens adfærd for at sige noget om deres sind – fx med hyperaktive forstyrrelser som ADHD. Der findes ikke nogen solid fysisk test for ADHD, eller for nogen anden sindslidelse for den sags skyld (fysiske test findes, men de er komplicerede; evidensgrundlaget bag dem er mildest talt kontroversielt, og de er ikke i brug). Har man et barn som man mistænker for at lide af en form for hyperaktivitet, diagnosticerer man ved hjælp af tjeklister ud fra egne, forældres eller læreres observationer af barnet. Tjeklisterne findes i mange versioner, men de autoritative og definerende er de kriterier der findes i ICD og DSM.

I Danmark følger man WHO's internationale klassifikation af sygdomme (både fysiske og psykiske), ICD-10. Der findes en nyere version, ICD-11, men den er ikke implementeret i Danmark endnu. I USA bruger man officielt også WHO's system, men i praksis bruges oftere den berygtede Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – forkortet DSM (lige nu i femte udgave, derfor DSM-5). Der er et vist samspil mellem DSM og kapitel 5 af ICD (det kapitel som handler om psykiske lidelser), og DSM bruges også som supplement til ICD uden for USA. I vores tilfælde er der to relevante ICD-udgivelser: Clinical descriptions and diagnostic guidelines og Diagnostic Criteria for Research.

Lad os nu kigge på vores hyperaktive barn fra før. Vi har en mistanke om at barnet har en form for hyperaktiv lidelse. Vi finder derfor det relevante afsnit, F90: Hyperkinetic disorders, i udgivelsen Diagnostic Criteria for Research, hvor følgende kriterier er opstillet:

G1. Inattention. At least six of the following symptoms of inattention have persisted for at least 6 months, to a degree that is maladaptive and inconsistent with the developmental level of the child:

  1. often fails to give close attention to details, or makes careless errors in schoolwork, work, or other activities;
  2. often fails to sustain attention in tasks or play activities;
  3. often appears not to listen to what is being said to him or her;
  4. often fails to follow through on instructions or to finish schoolwork, chores, or duties in the workplace (not because of oppositional behaviour or failure to understand instructions);
  5. is often impaired in organizing tasks and activities;
  6. often avoids or strongly dislikes tasks, such as homework, that require sustained mental effort;
  7. often loses things necessary for certain tasks or activities, such as school assignments, pencils, books, toys, or tools;
  8. is often easily distracted by external stimuli;
  9. is often forgetful in the course of daily activities.
>

G2. Hyperactivity. At least three of the following symptoms of hyperactivity have persisted for at least 6 months, to a degree that is maladaptive and inconsistent with the developmental level of the child;

  1. often fidgets with hands or feet or squirms on seat;
  2. leaves seat in classroom or in other situations in which remaining seated is expected;
  3. often runs about or climbs excessively in situations in which it is inappropriate (in adolescents or adults, only feelings of restlessness may be present);
  4. is often unduly noisy in playing or has difficulty in engaging quietly in leisure activities;
  5. exhibits a persistent pattern of excessive motor activity that is not substantially modified by social context or demands.

G3. Impulsivity. At least one of the following symptoms of impulsivity has persisted for at least 6 months, to a degree that is maladaptive and inconsistent with the developmental level of the child:

  1. often blurts out answers before questions have been completed;
  2. often fails to wait in lines or await turns in games or group situations;
  3. often interrupts or intrudes on others (e.g. butts into others' conversations or games);
  4. often talks excessively without appropriate response to social constraints.

G4. Onset of the disorder is no later than the age of 7 years.

G5. Pervasiveness. The criteria should be met for more than a single situation, e.g. the combination of inattention and hyperactivity should be present both at home and at school, or at both school and another setting where children are observed, such as a clinic. (Evidence for cross-situationality will ordinarily require information from more than one source; parental reports about classroom behaviour, for instance, are unlikely to be sufficient.)

G6. The symptoms in G1-G3 cause clinically significant distress or impairment in social, academic, or occupational functioning.

G7. The disorder does not meet the criteria for pervasive developmental disorders (F84.–), manic episode (F30.–), depressive episode (F32.–), or anxiety disorders (F41.–).

Udover kriteriet G6, kan vi nok tænke os til rigtig mange børn der opfylder kriterierne. Måske endda flere end der ikke opfylder dem. Men udover at vi kan krydse et bestemt antal adfærdsmønstre af i hvert kategori, skal barnet leve op til kriteriet G6 om "clinically significant distress or impairment". Så udover en række kriterier, skal vi leve op til et klinisk skøn – det er med andre ord op til fagfolkene at vurdere om patienten er hindret i en klinisk signifikant grad. Hvad giver så fagfolkene denne magiske evne til at foretage det kliniske skøn? Selvfølgelig at de er uddannet til at genkende og behandle psykiske lidelser. Men her får vi et problem. For psykiske lidelser er defineret ud fra kriterierne i klassifikationssystemerne i mangel på symptomer vi kan observere fysisk. Lever du op til kravene (herunder kravet om det kliniske skøn), har du den givne psykiske lidelse – per definition. Så klassifikationen henviser til fagfolk som er uddannet i klassifikationen eller i materiale som er baseret på klassifikationen. Det giver os lidt et hønen-eller-ægget-problem. Vi kan så vælge at sige at det er deres kliniske erfaring der giver dem evnen til at foretage skønnet. De har set mange lidende mennesker og kan derfor skelne mellem syge og ikke-syge. Her har vi også et problem, for det vil kun sige at fagfolkene sammenligner patienten med andre for at vurdere om patienten har det skidt nok til at diagnosticere dem. Det siger intet om diagnosens gyldighed, kun at en fagperson har vurderet at patienten opfylder kravene i et klassifikationssystem i tilstrækkelig grad. Og ligesom alle andre mennesker har fagfolkene en tendens til at ville bekræfte hvad de allerede tror. Enhver god terapeut kan diagnosticere med skohornet og presse patienten ind i en given mental kategori, hvis de på forhånd har en mistanke om at patienten lever op til en diagnose. I modsætning til den fysiske patologi, er diagnoser altid en skønssag. Det må skønnes både om en form for adfærd er afvigende nok til at klassificere som en lidelse og om adfærd i høj nok grad lever op til de eksisterende kategorier. I sidste ende, for at finde ud af om vores hyperaktive barn lider af noget, må vi henvise til at en fagperson synes at den adfærd barnet udviser er afvigende nok til at det er meningsfuldt at kategorisere som en lidelse. Og forskellige fagfolk vil have forskellige holdninger her. Nogle vil mene at barnet har én lidelse, nogle vil mene det har en anden, nogle vil mene at det slet ikke har en lidelse. Så hvis vi står med 2 forskellige fagpersoner, hvoraf den ene siger at barnet har ADHD og den anden siger at barnet ikke har ADHD, hvem har så ret? Begge to, for når definitionen siger at det er fagpersonen der foretager det kliniske skøn, så har barnet (hvis du ellers opfylder kravene) per definition ADHD hvis de vurderer det på klinikken. På samme måde, hvis de vurderer at barnet ikke har ADHD, så har barnet per definition ikke ADHD – for et af kriterierne i definitionen er at det skal være klinisk signifikant. Det er den absurde logik bag psykiatrisk diagnosticering. Henviser vi i stedet kun til ICD eller DSM, så henviser vi til at de mennesker der har udarbejdet klassifikationerne synes at hvis man opfylder et antal af kriterierne, så er en adfærd afvigende nok til at kategorisere som en lidelse.

Problemet her er at vi altid kigger på overfladiske symptomer (fordi vi ikke kan andet) frem for årsager. Vi kan spekulere i fysiske årsager til symptomerne – som ved klinisk depression der nogle gange siges at skyldes en kemisk ubalance i hjernen (hvilket forresten ikke passer) – men de er rent spekulative og der er en systematisk mangel på pålidelige fysiske tests til at bekræfte disse årsager. Og det er en af farerne ved diagnosticering. I stedet for at kigge på årsagerne til patientens plager, fokuserer man på symptomer og på at opfylde tjeklister. Systemer som DSM og ICD kunne være brugbare som heuristikker – en slags stereotyper der kan bruges som springbræt til at forstå en patients lidelser gennem nærmere undersøgelser af patientents baggrund og lidelsens årsag, hvis man forstod at klassifikationerne var mentale konstruktioner og ikke virkelige – men i dag bruges de som tjeklister til at diagnosticere patienter. Psykiatriens store problem er at den aldrig kan svare på spørgsmålet "Hvad er en given psykisk lidelse?" ved udelukkende at kigge på symptomer.

Den voldsomme stigning i behandling og diagnosticering

Kigger man på tallene for behandling af psykiske lidelser, er de ikke kun voldsomt høje, men også stigende. I 2009 var salget af lægemidler til nervesystemet i Danmark så højt at en fjerdedel af hele befolkningen kunne være i behandling hver eneste dag. Antallet af lægebesøg i Danmark klassificeret som psykologhjælp er ifølge Danmarks Statistik fordoblet fra 2006 (232.865) til 2021 (475.846).

psykologhjælp-graf

I USA får omkring halvdelen af alle amerikanere en psykiatrisk diagnose i deres levetid og i en CDC-rapport med data fra 2006 og 2008 konkluderede man at 9 % af interviewede voksne amerikanere opfyldte kriterierne for aktuel depression. Ifølge psykiatrifonden får hver tredje dansker på et tidspunkt i livet en psykisk sygdom. Tilfælde af angst, depression og bipolare lidelser er steget med 22 % på 5 år. Fra 2013 til 2018 steg antallet af kommuner hvor mindst 5 % af befolkningen havde en psykiatrisk diagnose fra 15 til 51.

På trods af denne store stigning i diagnosticering og behandling, lader den politiske stemning til at være at psykiatrien er underprioriteret. I psykiatrien mener man at patienter er underdiagnosticerede. Den totalt ukontrollerede stigning i psykiatriske diagnoser kan betyde to ting:

  1. Vi lider mere end nogensinde af psykiske lidelser
  2. Vi diagnosticerer langt flere med psykiske lidelser

Standardargumentet er at vi er blevet bedre til at diagnosticere og at vi derfor opdager flere tilfælde af psykiske lidelser end tidligere. Her er det meningen at man skal tro på at vi, på trods af den useriøse metode vi diagnosticerer på, er blevet så meget bedre til at diagnosticere at vi lige har opdaget 22 % flere tilfælde af angst, depression og bipolare lidelser på 5 år. 5 år er ingen tid til så store ændringer. Man påbegyndte den 11-version af ICD i 2007 og den er er ikke engang implementeret i Danmark endnu.

Det virker langt mere sandsynligt at vi har udvidet vores tolerans for hvad vi vil kalde en psykisk lidelse. Det er blevet så meget lettere at få en diagnose at vi har set epidemier af børn fejldiagnosticeret med ADHD og autisme. Ét studie konkluderer at størstedelen af, hvis ikke hele, stigningen i tilfælde af autisme skyldes ændringer i diagnostiske kriterier og større fokus. Et andet studie konkluderer at studier der bruger ældre DSM-kriterier for ADHD viser færre tilfælde af ADHD. Et tredje studie konkluderer at fagfolk overdiagnosticerer ADHD i praksis ved at ignorere udelukkelseskriterierne i DSM-definitionen og ved at diagnosticere ud fra deres egne idéer om hvordan et prototypisk ADHD-barn ser ud. I forhold til de 9 % af amerikanere der opfyldte kriterierne for "aktuel depression", blev der i studiet brugt PHQ-8-spørgeskemaet, som bruges i virkeligheden til at diagnosticere depression:

phq-8

Her opfyldte man kriterierne for aktuel depression hvis man opfyldte ét af de to første kriterier og ét yderligere kriterie i spørgeskemaet – en ret lav barre i forhold til at diagnosticere en lidelse der medicineres mod.

En del lidelser der før var mere specifikke bliver i dag betragtet som spektre. Det gælder fx for skizofreni, OCD, bipolare lidelser og autisme. På grund af dette, bliver tvivlstilfælde oftere diagnosticeret end før; linjerne mellem lidelse og normalitet viskes ud når man ser en lidelse som et spektrum. Der er færre krav man skal leve op til for at være et sted på spektret, og flere mennesker er derfor i behandling for mildere symptomer end før. Diagnostiske kriterier som i forvejen er ret vage, bliver hele tiden udvidet ved hver revision af vores klassifikationssystemer, så at ethvert psykologisk symptom, også almindelige reaktioner til livets bølgegange, er diagnosticerbart. Det sætter psykologer og psykiatere op som folk med kure mod ulykke.

Vi har sygeliggjort lidelse til en grad hvor vi først og fremmest associerer ordet med sygdom, i en verden hvor vi lever så unaturligt at det får os til at lide. Når man tænker over det, virker det helt sindssygt at den måde børn skal vokse op på er at vi tager dem allesammen, fjerner dem fra de mennesker de er tættest med og som elsker dem højest, fordeler dem på institutioner hvor de er fanget hver dag og tvunget til at være sammen med hinanden – uanset hvor galt det går – og hvor de for det meste skal sidde stille og koncentrere sig i timevis uden at forstyrre alle de andre. Og når nogle af dem så er for besværlige til at håndtere, giver vi dem medicin som ellers fungerer som speed, som vi ikke ved meget om hvad gør på lang sigt, men som vi ved har livsforandrende konsekvenser og som i værste tilfælde kan lede til hjerteanfald. Er det ikke netop de børn der reagerer mod omstændighederne der er de mest raske? Skal vi medicinere de børn der er passive nok til at fungere i disse rammer? Eller måske de voksne som lader det ske?

Ted Kaczynsky antidepressants quote

PTSD

Én interessant diagnose for psykiatrien er PTSD. Det er en sjældenhed i psykiatrien at man kan sige hvad der udløser en diagnose – men det er netop et karakteristika ved PTSD at det udløses af traumer. Men det er misforstået at PTSD skyldes traumer. En traumatisk oplevelse er bare en udløsende faktor. Det er nemlig ikke altid at folk som har været ude for en traumatisk oplevelse udvikler PTSD. Mange soldater oplever på nært hold utænkelige grusomheder i krig og vender hjem uden psykiske mén. Andre udvikler PTSD. I folk der udvikler PTSD ligger der altså allerede en tilbøjelighed til at reagere på en bestemt måde. Og denne tilbøjelighed er lige så diffus og uforudsigelig at have med at gøre som andre diagnoser.

Der er kommet et stort fokus på PTSD. En del af dette fokus kommer fra psykologer som ser traumer som centrale koncepter. En del af fokusset kommer også fra at PTSD er blevet et kulturelt symbol på grund af diagnosens tætte forbindelse til krig. Diagnosen PTSD blev skabt i kølvandet af krigen i Vietnam, hvor mange veteraner vendte hjem til amerikanske hospitaler med symptomer forbundet med deres oplevelser. Der blev lagt pres på APA (American Psychiatric Association) til at inkludere en fælles diagnose relateret til traumehændelser. På baggrund deraf blev PTSD udviklet som koncept og inkluderet i DSM-III. Det var belejligt, for så kunne man give en uniform behandling til de mange krigsveteraner – selv om de ofte kom med forskellige problemer og baggrunde. I dag er diagnosen blevet så stærkt forbundet med adgang til forskellige tilbud til veteraner at hvis man stiller spørgsmålstegn ved diagnosens universalitet, møder man politisk kritik for ikke at tage krigsofres traumer seriøst.

Men i dag diagnosticeres patienter alt for ofte med PTSD. Har en patient været ude for en traumatisk oplevelse i sit liv, er der stor sandsynlighed for at patienten diagnosticeres med PTSD selv om patienten måske opfylder kravene til andre diagnoser i højere grad. I dag diagnosticerer man ikke kun folk der har været direkte eksponeret for noget voldsomt, men også folk som har været vidner og folk som hører på tredje hånd om noget der er sket for et tæt familiemedlem eller en tæt ven (efter udvidelse af DSM-kriterierne).

Et andet problem med PTSD er at det er kulturspecifikt. Det er ikke i alle kulturer at PTSD udvikles efter traumer. Og måden patienter reagerer på i samme kultur, ændrer sig med tiden. Det er ikke alle kulturer som overhovedet har sprog for lidelser som PTSD eller traumer. I én kultur forstår man måske at det er bedst ikke at tale om fortidens spøgelser, mens man i Vesten forstår at man skal sætte ord på traumatiske hændelser. Samfundsattituder påvirker hvad et offer føler er gjort mod dem og former det ordforråd de bruger til at beskrive oplevelsen. Jo mere et samfund ser en hændelse som en risiko for ofrets mentale sundhed på længere sigt, desto mere risikerer det at blive det. Den kulturelle betydning PTSD har fået i Vesten har ledt til en skadelig overdiagnosticering og overbehandling af PTSD.

Men det interessante ved overdiagnosticeringen af PTSD er at det primært er drevet af psykologer og ikke af lægemiddelindustrien. Det tyder altså på at det ikke nødvendigvis er de store medicinalvirksomheder som driver udvidelsen af psykiatriske definitioner. Det er et kulturfænomen som kommer af at vi har erhvervet os et diagnostisk sprog og blik og søger at forstå os selv gennem psykologiske konstruktioner.

Depression og antidepressiva

Der er mange ødelæggende bivirkninger ved den medicin man behandler med i psykiatrien. Opfylder du fx DSM-kravene til Major Depressive Disorder (eller lignende lidelser i ICD), kan du komme ud for behandling med SSRI'er (selektive serotoningenoptagshæmmere, bedre kendt som lykkepiller). Almindelige bivirkninger ved SSRI'er inkluderer:

Mindre almindelige bivirkninger inkluderer:

Stopper man med at tage medicinen igen kan man risikere gennemgå et abstinensforløb med højere grad af bivirkninger end før. Og udover den liste med bivirkninger man kan læse på pilleemballagen, kan vi aldrig udelukke at medicin som er lavet til at forandre din sindstilstand har større, umålelige effekter på din personlighed og adfærd.

Men hvis antidepressiva var den eneste måde at slippe af med en kemisk ubalance i hjernen som ledte til en invaliderende depression, kunne man måske døje med de bivirkninger man fik. Men i studier hvor man sammenligner motion og behandling med SSRI'er, ses der ikke signifikante forskelle mellem grupper der motionerer som behandling, grupper der tager SSRI'er og grupper der gør begge dele (det samme gælder når man sammenligner motion og terapi eller SSRI'er og terapi). Tværtimod oplever de grupper der behandles med motion færre tilbagefald, og flere patienter blev ved med at motionere end at tage SSRI'er. Og på trods af at der ikke findes tilstrækkelige beviser for teorien om at depression kan skyldes en serotonin-ubalance (og at det er alment kendt i den psykiatriske litteratur), vælger mange netop at tage antidepressiver fordi de har hørt om kemiske ubalancer i hjernen. En anden interessant detalje (samme link) er at man ikke engang kan knytte brugen af SSRI'er til ændringer i serotonin-balancen. Det vil sige at vi faktisk ikke har nogen som helst idé om hvorfor lykkepiller virker som de gør. Sådan fungerer medicinering i psykiatrien. Det er ikke universelt – man kan ikke behandle to patienter med ens symptomer med samme piller. Man prøver nogle doser af noget, nogle doser af noget andet, en kombination af nogle forskellige ting og håber at det går godt, for man ved ikke rigtigt hvorfor medicinen virker som den gør. Og tallene på hvor mange der tager antidepressiv medicin er svimlende høje (og stigende). I Danmark har 5 % af unge fra 18 til 27 år indløst recept på antidepressiver og der blev ifølge Danmarks Statistik indløst 3.006.989 recepter på psykoanaleptika i 2021 (oppe fra 2.814.548 i 2019).

Hypnotika (sovemedicin)

En stor skandale i psykiatrien er brugen af sovemedicin. Det er alment kendt i psykiatrien at brug af sovemedicin er ekstremt afhængighedsskabende (selv i små doser). Sovemedicin må derfor aldrig bruges til langvarig behandling af søvnløshed. Folk som bliver afhængige af benzodiasepiner (en klasse af sovemedicin) gennemgår meget lange udtrapningsforløb som i værste fald kan tage flere år at komme sig efter. Fordi benzodiasepiner er så almindelige brugt, skrives recepter uden tanke for de store konsekvenser brugen af dem kan have. Medicinens virkning stopper efter noget tid, mens bivirkningerne fortsætter.

Benzodiasepinabstinenser er langt værre og varer meget længere end almindelige abstinenser fra alkohol- eller stofafhængighed. I værste fald kan de være fatale. Stopper man brat brugen af benzodiasepiner, enten ved at tage en kold tyrker eller ved for hurtig udtrapning medfører det ekstreme abstinenssymptomer som:

Sovemedicin er en nødløsning til at behandle akut søvnløshed i en kort periode. Alligevel ender mange med at tage det i længere perioder, og alt for mange kastes ud i svære abstinensforløber når de stopper med at tage dem.

Psykiatrien fortjener ikke dens beføjelser

Det store emne i diskussioner om psykiatrien er om det overhovedet er etisk at bruge tvang i behandling. Man kan have mange lange diskussioner om etikken i at tvangsbehandle en person for dennes eget bedste. Den gældende praksis er at vi sagtens kan tvinge en person i behandling hvis det vurderes at personen ellers er til fare for sig selv eller sine omgivelser. I sig selv er dette en svær beslutning at tage etisk, men lad os antage at tvangsbehandling på denne måde er korrekt etik. Antager man dette, mangler der stadig en diskussion om behandlingens natur og hvilket evidensgrundlag det burde kræve for at en behandlingsform kan berettige tvang. Dykker man ned i psykiatriske behandlinger, er de meget dårligt funderet og har meget store konsekvenser. Psykiatrien fortjener derfor ikke at kunne bruge tvang som redskab for at behandle.

Terapi er ingen undtagelse

Den psykologiske terapi er så velintegreret i den institutionelle videnskab at den sjældent ser gennemgående kritik. Højst opleves uenighed om fordelene ved én form for psykologisk terapi frem for en anden – kritik af psykologisk terapi i det hele taget er sjældent set. Psykologisk terapi er blevet standardsvaret på alle psykiske problemer og voldsomme hændelser. Vi lader endda psykologer være herrer over om personer er fattede nok til at kunne dømmes, til at kunne få foretaget kønsskifte og (i lande med aktiv dødshjælp) til at kunne vælge livet fra. På trods af evidensgrundlaget, nyder psykologisk terapi altså næsten overmenneskelig status i den moderne verden.

Problemerne i at studere terapiens effekt

Jeg har i starten talt om problemerne ved diagnosticering, og egentlig er jeg mere fan af at undersøge grundpræmisserne end at gå til empirien, men en forsvarer for psykologien ville måske indvende at der et stort empirisk evidensgrundlag for at behandlingen af de diagnoser man klassificerer i ICD og DSM har positiv effekt. Dermed måtte klassificeringerne have en vis validitet, og min kritik af diagnosticeringen må derfor være overdreven eller fejlagtig, selv hvis vi ikke umiddelbart kan påpege hvad fejlen er. Det er svært at være bekendt med al litteraturen om effekten af psykologisk terapi, så det er muligt at der findes studier der viser store positive effekter af terapi, men jeg er ikke bekendt med dem og jeg har heller ikke et stort fokus på at blive bekendt med mange sådanne studier. Jeg er dog bekendt med mange af den slags litteraturs problemer. Vil man derfor lave et argument på baggrund af empirien, er man nødt til at finde et studie der tager højde for disse problemer. Kan man det, og det vil jeg påstå er utroligt svært, har man et godt grundlag for at forsvare det psykologiske felt.

Selv mange studier som forholder sig positivt til den psykologiske terapis effekter finder ret beskedne forbedringer ved terapi – i denne re-analyse af en klassisk, men senere kritiseret metaanalyse til forsvar for terapien, ses fx en forbedring på 14 %, andre analyser af samme analyse finder lavere resultater. Nedjusterer man disse tal for at kompensere for sandsynlige bias, går vi altså mod 0 fra en effekt i omegnen af disse 14 %.

Det helt store problem ved at undersøge terapiens effekter er at dens resultater i høj grad kommer indefra eller skal måles gennem en persons indre. Mange studier afhænger derfor af patienters egenrapporter om deres mentale tilstand, og sådanne rapporter er fyldt med skævvridninger og upålideligheder. Det er også svært at designe en placebo til et sådant studie. Skal man undersøge en ny medicins effektivitet, skal man blot have en pille der ligner den man studerer, men som ikke har nogen effekt, som man kan give til placebogruppen. Patienten kan således på ingen måde vide om han får den rigtige medicin eller placebomedicinen – pillerne ser ens ud. Men med terapi er det anderledes. Man kan lade placeboterapien foregå ved en uddannet terapeut, i de rette lokaler og omgivelser og så videre, men der vil altid være en risiko for at patienten ved at det er placeboterapi. Hvis terapeuten ved at terapien er en placebo, kan det påvirke måden terapeuten varetager terapien på – og dermed ødelægge studiet. Og skal man vildlede terapeuten også, er man nødt til at designe en terapi der ligner den egentlige, men som på en eller anden måde er indholdsløs. Og i så fald er der også en risiko for at indholdsløsheden afslører terapiens placebonatur. Når man så skal evaluere patientens mentale tilstand, skal man have en uafhængig terapeut ind, som ikke må vide om der er anvendt placebo eller rigtig terapi. Og det er svært af to grunde. Den ene er, at terapeuter uddannes i de samme institutioner og generelt har de samme interesser når det kommer til studiets udfald (deres livsværk afhænger af at psykologisk terapi har sin berettigelse), og den anden er at patienten kan let komme til at røbe indirekte for terapeuten om der er anvendt placebo eller rigtig terapi. Dem der evaluerer, er altså ikke rigtigt uafhængige og de ved muligvis også hvilken terapi der er anvendt. Et andet problem er at mange studier har meget høje frafaldsrater. Når en stor del af deltagerne springer fra, risikerer man bias – det kan nemlig vise sig at være en gruppe med bestemte fællestræk, der springer fra, hvilket ville ændre på studiets resultater. Det kunne fx give et meget positivt resultat for terapiens effekter, hvis alle de mest udfordrede patienter springer fra et studie. Så er der kun de "lette" patienter tilbage, og terapien vil have en meget høj effekt på papieret, uanset om den er effektiv eller ej. Generelt vil man forsøge at inkludere frafaldne patienters resultater alligevel ved at forsøge at forudsige hvilken effekt terapien ville have hvis de ikke var sprunget fra. Det er i sig selv et problem, fordi de mennesker der skal vurdere dette, er folk som generelt er positivt stillet over for terapien, så der vil være en tendens til at overraportere succes her. Én metaanalyse som undersøger forskellige terapiers effekt på depression – herunder også medicin – konkluderer at både terapi og medicin giver omkring dobbelt så stort udbytte som set i kontrolgruppen. Analysen baserer sig bl.a. på et studie hvor kun 43 af de 81 deltagere der accepterede behandlingen gennemførte de 16 uger, studiet varede. Studiet endte netop med at være et studie der diskuterede frafald i kliniske undersøgelse frem for at være passende som et studie i terapiernes egentlige effekt. Metaanalysen inkluderer 6 studier i alt.

For en mere komplet gennemgang af problemerne i den videnskabelige litteratur der undersøger terapiens effekter henviser jeg til Psychotherapy As Religion: The Civil Divine in America, pointen er at der findes mange af sådanne studier, hver med deres egne problemer og skævvridninger og mange af dem ligger til grund for lærebøger som skal uddanne psykologer. Når folk uddannes i et felt har de sjældent gennemgået litteraturen grundigt, de tager lærebøgernes fremstilling for sand. Dette er et generelt problem ved skolesystemet – folk der studerer et felt tager sig ikke af de fundamentale kritikker der eksisterer af deres felt, men studerer i stedet hvordan deres felt kan bruges i x problem. De bruger feltets linse til at se på verden med, og der er en tendens til at tro at hvis alle bare forstod deres felt, ville verdens problemer være løst. Således vil pædagogen se verdens problemer som fejl i opdragelsen, økonomen vil se problemer som manglende forståelse for markedskoncepter og psykologen vil se verdens problemer som manglende terapeutisk bearbejdning af fortiden.

Terapiens implikationer og konsekvenser

Hvis psykologien kun var uvirksom, var de menneskelige konsekvenser relativt begrænsede. Det er selvfølgelig et stort spild at have en hel industri baseret på fejl, men vi har ikke gjort direkte skade på nogen ved at tilbyde behandling. Men virkeligheden fungerer ikke sådan. Alle vores idésystemer har menneskelige konsekvenser – De påvirker den måde vi ser os selv og hinanden på og hvordan vi tænker om verden.

Når et diagnostisk blik bliver udbredt uden forståelse for at vores diagnoser kun er heuristikker – altså uvirkelige forkortelser for en række symptomer, ofte med store forskelle blandt patienter der har samme diagnose – risikerer vi at gøre vores liv til terapeutiske projekter. Psykologisering promoverer et inadvendt blik som risikerer at intensivere patienters symptomer og gøre patienters lidelser længere i varighed. Det får os til at overse omstændigheder der forårsager lidelser til fordel for at forklare lidelser ved indre defekter. Det diagnostiske blik giver os et metanarrativ til at forstå os selv, en illusion om at vi bliver bedre mennesker ved at betragte os selv psykologisk, men diagnoser som er defineret ud fra deres symptomer kan aldrig forklare mere end selve symptomerne.

Jeg vil slutte af med at citere i længere format. Først nogle passager af Gerald Rosen i "Posttraumatic Stress Disorder: Issues and Controversies", hvor han forklarer faren ved psykologisering og hvordan diagnoser bør betragtes.

Underpinning the constructs of, say, “mental health” or “trauma” is the concept of a person. This embodies questions such as how much or what kind of adversity someone can face and still be “normal”; what is reasonable risk; when is acceptance or fatalism appropriate and when a sense of grievance; what is acceptable behaviour at a time of crisis (including how distress should be expressed and help sought), and whether restitution is due. Western citizens now of older age grew up in a society that emphasized stoicism, composure, and self-sufficiency. Broadly speaking, a person, adult or child, was assumed to be reasonably resilient in the face of life’s vicissitudes (Summerfield, 2001). But ideas about personhood do not stand still. When a psychiatrist or psychologist attests that an unpleasant but scarcely extraordinary experience has caused objective damage to a psyche, with effects that may be long-lasting, a rather different version is being posited. In what is in many respects a momentous shift, the concept of a person in contemporary Western culture now emphasizes not resilience but vulnerability (Pupavac, 2001). There is a focus on emotion as the touchstone of personal authenticity, a reflection of the “real” person, but also a cultural preoccupation with emotional trauma and the language of emotional deficit. What has been described as a culture of therapeutics has demonized silence and stoicism, and invites people to see a widening range of experiences in life as inherently risky and liable to make them ill. This involves a blurring between unpleasant but everyday mental states and those suggesting a clinical syndrome. The conflation of distress with “trauma” has acquired a naturalistic feel, part of everyday descriptions of life. Terms like “stress” and “emotional scarring”, which like “trauma” started out life as metaphors, have hardened (the concrete thinking of a technocratic age!) into actual entities signalling candidature for professional help. So too “low self-esteem”, which has acquired extraordinary explanatory power for problems at any stage of life, and as a point of reference for education policy. One telling pointer to these trends comes from newspaper citations. A search of 300 British newspapers in 1980 did not find a single reference to self-esteem; in 1990 there were 103 references; in 2000, no less than 3,328. Citations of “trauma”, “stress”, “syndrome”, and “counselling” all rose by ten- to twenty-fold during the 1990s (Furedi, 2004). An expansive mental health industry has in effect promoted the idea that the trials of life represent noxious influences easily able to penetrate the average citizen, not just to hurt but to disable. This is to endorse a much thinner-skinned version of a person than previous generations would have recognized or respected. People are educated into accepting that experiences like bereavement, receiving the diagnosis of a serious medical condition, marital problems, bullying, sexual harassment (even if only verbal), an overbearing employer, giving birth, and many others (the list grows) may well require professional intervention even when the person concerned has lived a competent life to date and has never demonstrated vulnerability to mental disturbance. Medically authenticated “stress” or “work stress” is now epidemic, the number one cause of sickness absence in Britain (Wainwright & Calnan, 2002). Increasingly the workplace is portrayed as traumatogenic even for those just doing their jobs; ambulancemen, police officers, soldiers, teachers, and others now sue their employers on the grounds that they acquired PTSD on duty, presenting it as an industrial injury akin to pneumoconiosis in coal miners. It is because medicalized and psychologized thinking is now so embedded in popular constructions of “common sense”, and in the aesthetics of expression, that not to automatically use the language of trauma can make it sound as if what someone has gone through is being minimized. Thus, it is instructive to review responses to a disaster a few decades ago in the light of what would have happened today. In 1966, in a tragedy that shook the nation, a coal waste tip engulfed a school in a Welsh village called Aberfan, killing 144 schoolchildren and teachers. There was no counselling and the surviving children resumed school two weeks later so that their minds would be occupied. There were no demands for compensation and the victims’ relatives refused to pursue a prosecution against the National Coal Board or Government because this would have seemed vengeful. A child psychologist noted some months later that survivors appeared normal and well-adjusted, and newspaper reports commended the villagers for rehabilitating themselves so admirably with little outside help. After such an incident today, the assumption would be that survivors were inevitably deeply traumatized – some for life – and needing the expert intervention - s. 234-235

All of psychiatry is culture-bounded, not just a few exotic syndromes in the DSM or the International Classification of Diseases (ICD). Organic brain disorders might seem most obviously to refute this statement – because of their biological basis – but even they will present in ways shaped by local lifeworlds and forms of knowledge. A psychiatric diagnosis is generally handled by doctors, by the medico-legal system, and indeed by wider society, as if it were synonymous with a disease – but it is not. The ICD and DSM categorize phenomenological constellations but this is not synonymous with scientific validation. A diagnosis can be seen as a point of reference, a way of seeing, a style of reasoning, and – in compensation suits and other claims-making – a means of persuasion. A diagnosis carries no deeper understanding of what is really wrong. - s. 237

Naturally this is not to say that simply getting on with life ablates the suffering that has come from one experience or another. What people may carry in their hearts, or indeed take to their graves, is another matter; indeed, some would see it as morally important after terrible events not to “recover” or “come to terms with it”. Such trajectories are not typically visible from the clinic: tracking them is the work of historians, sociologists, journalists, poets, religious and political leaders, and via the output of the actors themselves. To conclude, the Western mental health field can seem to propagate a rather misanthropic view of mankind – as more or less damaged goods – and to neglect the sensibilities essential for more humanistic perspectives. The alternative, shaped by broader visions, is to see human nature – for all its inconsistency and ambiguity – as basically sturdy and resourceful, and as tending towards intelligent and progressive responses to the trials of life. - s. 244

Til slut, Paul Moloney i "The Therapy Industry: The Irresistible rise of the Talking Cure, and Why It Doesn’t Work" om hvordan terapi og psykologisering underminerer traditionelle samt patientens naturlige måder at håndtere problemer på:

Besides a fondness for dubious techniques and the identification and treatment of entities that only the professionals can see, there is a further parallel between psychiatry and the practitioners of talking treatment: both of them hold up a mirror to our beliefs about human nature, madness and normality. A mirror that not only reflects, but distorts our image of what we are. In the 1970s and ’80s, American cultural commentators such as Phillip Rieff and Christopher Lasch described what they called a ‘culture of narcissism’. In their view, the decline of religion and traditional values, combined with a rootless urban existence and the lures of advertising and consumerism found their apotheosis in the popularity of psychotherapy and counselling, both as forms of treatment and as a new kind of moral injunction. Where traditional values had stressed self-discipline and fulfilment of obligations to others, psychotherapy and counselling, especially for more privileged fee-paying clients, focused upon the new duty: to attain personal satisfaction. The poor got behavioural therapy and – in more recent years – simplistic CBT therapies designed implicitly for the purpose of control. These trends persist in the early twenty-first century. The American anthropologist Elizabeth Throop takes an even wider perspective on the problems with psychological therapy, drawing upon what is known about how people outside of the United States and Europe conceive of themselves, and their troubles. She observes that, when compared with other times and places, the US is almost unique in its focus upon the self as the supposed locus and cure of all unhappiness and strife. From the perspective of most other cultures and historical eras, this is an unrealistic, preposterous – even immoral – notion, of what it means to be human, and one that goes with astonishingly high rates of poverty, violence (including child murder), mental disturbance and infant death. The therapeutic ethos is a warrant not just for the selfish and pampered behaviour of well-off westerners, blind to their own privileges, but for their bad child-rearing practices, too. Parents and educators have abdicated their responsibility to provide moral guidance, seeking instead to befriend their children in the all-absorbing task of helping them to become more attuned to their feelings, and to improve their self-esteem. The result is young people who are far too preoccupied with their interior world and with the belief that self-expression is all; in the worst instances, they are close to autistic in their indifference to others. Throop argues that this trend is reflected in the increase in reported cases of ‘narcissistic personality disorder’, diagnosed most frequently in young men. – s. 117-118

Pupavac argues that it is trauma counsellors who are the most vulnerable to the effects of the horrors that they witness or hear of, second-hand, because, as foreigners, they have few real friends to whom they can turn. Indeed, recent research suggests that trauma counselling or ‘debriefing’ after disturbing experiences can make people worse, because it undermines their own ways of managing their problems and can prevent them from seeking advice and succour from within their own community - s. 123

Læs Videre: Bøger, bedste øverst

Læs Videre: Artikler