Kiropraktik og videnskab
I manges opfattelse er en kiropraktor en læge der specialiserer sig i ryggen. Men i mange industrialiserede lande er kiropraktorer ikke almindelige læger og ikke trænede i medicin, men alternative behandlere på linje med osteopater, healere og skovshamaner. I Danmark findes der dog en kiropraktoruddannelse, den foregår på SDU i Odense og kalder sig “Klinisk Biomekanik”.
Uddannelsen forsøger at kapitalisere på den videnskabsidolatri der ligger i det kulturelle moment med en steril, videnskabeligt-klingende titel og med højtravende idealer om evidensbaseret medicin. På SDU’s hjemmeside skriver de, at “Uddannelsen følger retningslinjerne for ’god kiropraktisk uddannelse’ i Europa, som er beskrevet af ’The International Chiropractic Education Collaboration’ (ICEC)”. Her giver de et link til hvor man kan læse de omtalte retningslinjer.
Læser man Statement 5 af ICEC’s retningslinjer for god kiropraktisk uddannelse, står der:
The teaching of vertebral subluxation complex as a vitalistic [Specifically the form of vitalism as distinct from holism that proclaims ‘If the specific vertebral subluxation is correctly adjusted, interference is released, pressure is eliminated, carrying capacity restored to normal, tissue cell is re-established, and life and health begin to regrow back to normal. All this is directed, controlled, and performed by INNATE INTELLIGENCE’ (Ref: BJP Fame and Fortune Vol. XXXIII)] construct that claims or implies that it is the cause of or contributes to disease is unsupported by evidence. Its inclusion in a modern chiropractic curriculum in anything other than an historical context is therefore inappropriate and unnecessary.
Her har jeg [indsat den tilhørende fodnote].
I Statement 7 står der:
Practice styles, which may contribute to inappropriate patient dependence, compromise patient confidentiality or require repeated exposure to ionising radiation are not part of an undergraduate chiropractic curriculum. Students should be taught to recognise that such approaches are not acceptable in terms of the best interests of patients or the chiropractic profession.
Jeg har igen [indsat den tilhørende fodnote].
I disse to statements forsøger ICEC at distancere sig fra kiropraktikkens kontroversielle historie. Her er et resume:
Kiropraktikkens historie
Kiropraktikken grundlagdes af Daniel David Palmer i 1890'erne (det vil sige, han mente at han modtog kiropraktikken fra en anden verden) og videreførtes senere af hans søn, Bartlett Joshua Palmer. Palmer (senior) grundlagde kiropraktikken da han i sit virke som magnetisk healer påstod at have fikset en rengøringsmands høreskader ved at behandle en knude i hans ryg. Palmer opfandt herefter et system, kiropraktik, der påstod at sygdomstilstande forårsages af mikroskopiske forskydninger, kaldet “vertebral subluxation”, i rygsøjlen. Disse små forskydninger forstyrrer hvad kiropraktorer kalder “Innate Intelligence” gennem nervesystemet og forårsager næsten alle sygdomme. Dette er kernen af kiropraktik; på trods af dette findes der ingen evidens for disse forskydninger og de kan ikke ses på røntgenbilleder.
Sønnen B.J. Palmer advokerede senere for brugen af bl.a. røntgenbilleder i kiropraktikken – senere hen (mis)brugt rutinemæssigt uden tanke for skadevirkninger ved gentagende stråling.
ICEC tilbageviser kiropraktik
Kiropraktikken har sidenhen opdelt sig i to skoler: straights og mixere. Straights er de kiropraktorer der viderefører det traditionelle kiropraktiske system baseret på vertebral subluxation og Innate Intelligence opfundet af Palmer, mens mixere er dem som forsøger at være evidensbaserede og inkorporerer andre, moderne former for behandling (fx massage, udstrækning og behandling med is). ICEC er tydeligvis af mixer-skolen idet kiropraktikkens historie tilbagevises. For at kunne kalde sig evidensbaserede, minder man lige skolerne om at de skal lade være med at undervise i esoteriske healingteknikker – det svarer lidt til at huske medicinstudiet på at de ikke behøver at undervise eleverne i åreladningsteknikker. Og det er korrekt og godt at tilbagevise kiropraktikkens okkulte forhistorie, men det giver kiropraktikken et problem: Idéen om vertebral subluxation er hele grunden til at kiropraktiske manipulationer (som de karakteristiske knæk) kom til at eksistere. Kiropraktikken kan altså ikke forklare hvorfor den mener at kiropraktiske manipulationer virker uden at tro på vertebral subluxation. I sig selv er det ikke et problem – hvis bare vi kan se at en behandling virker, behøver vi ikke nødvendigvis vide hvorfor for at fortsætte den.
I psykiatrien har man tidligere troet på at klinisk depression forårsages af en serotonin-ubalance, og man har derfor behandlet klinisk depression med SSRI'er (lykkepiller) – piller der skulle afhjælpe denne ubalance. Man har senere hen fundet ud af at depression og serotonin-balance ikke har nogen sammenhæng og at SSRI'er ikke engang påvirker serotonin-balancen. Med andre ord ved man ikke hvorfor SSRI'er har den effekt de har – de gør noget, men vi ved ikke helt hvad.
Man kunne selvfølgelig også redde kiropraktikken ved helt at forkaste kiropraktiske manipulationer, men så er der ikke længere nogen forskel på en kiropraktor og en fysioterapeut. Og dette er ikke hvad ICEC eller SDU gør – på SDU undervises man i kiropraktiske manipulationer. I stedet forsøger moderne kiropraktorer at fundere kiropraktikken i videnskaben – at undersøge effekten af kiropraktisk behandling gennem studier. Kan en effekt etableres, betyder kiropraktikkens okkulte forhistorier nemlig ingenting for kiropraktikkens validitet.
Klinisk Biomedicin – uddannelsens opbygning
Ser man på uddannelsens opbygning på SDU’s hjemmeside, består uddannelsen af en masse undervisning i ting som anatomi, sygdom og medicin, blandet op med nogle kiropraktikspecifikke moduler, herunder:
- Bløddelsbehandling
- Cervikal teknik
- Lumbal og Bækken teknik (som de, ikke jeg, har skrevet i to ord)
- Thorakal Teknik
Disse 4 moduler består af en masse behandlinger som er understuderede eller som ikke har nogen påvist effekt. Lad os se nærmere på disse 4 moduler:
Bløddelsbehandling
Dette modul består ifølge fagbeskrivelsen bl.a. af
- Trigger punkts terapi/iskæmisk kompression (deres grammatiske fejl igen, ikke min)
- Tværfiber massage (tre suk for sprogligheden)
- Muscle Energy Techniques (MET) teknikker
- Kryoterapi
- Dry Needling
Jeg vil gennemgå disse punkter et af gangen:
Triggerpunktsterapi er (ifølge den videnskabelige litteratur) en understuderet behandling. I en artikel der ellers forsøger at tilbagevise kritik af triggerpunktterapi og opfordre til yderligere studier opsummeres den videnskabelige litteratur om triggerpunktsterapi:
We agree that there are few outcome studies of good quality and although some studies showed reduction in pain scores and pressure pain threshholds, the literature has neither convincingly supported or refuted the effectiveness of some invasive and non-invasive modalities beyond placebo…
En anden gennemgang af 7 studier konkluderer det samme: der mangler studier til at bekræfte behandlingens effektivitet.
Tværfibermassage er lige så understuderet som triggerpunktsterapi. En metaanalyse af 9 studier konkluderer at der er nogen bevis for at tværfibermassage omkring albuen kan være effektivt i kombination med andre behandlinger, men isoleret effektivitet er ikke etableret. Tværfibermassage kan muligvis være effektivt, der findes anekdoter og forklaringer der understøtter dette, men det er alt hvad vi har at gå ud fra.
MET-teknikker er også understuderede (man begynder nærmest at fornemme et tema). En analyse konkluderer:
The quality of research related to testing the effectiveness of MET for treatment of people with LBP is poor. Studies were generally small and at high risk of bias due to methodological deficiencies. Studies conducted to date generally provide low-quality evidence that MET is not effective for patients with LBP [lower back pain]. There is insufficient evidence to determine whether MET is likely to be effective in practice. Large, methodologically-sound studies are necessary to investigate the effectiveness of MET as an intervention for treatment of people with LBP.
Ydermere forklares:
There were 12 randomized controlled trials with 14 comparisons included in the review, with a total sample of 500 participants across all comparisons. Included studies were typically very small (n = 20–72), all except one were assessed as being at high risk of bias, and all reported short-term outcomes.
Jeg fandt dog en anden artikel som konkluderer at MET har gavnlige effekter, også for rygsmerter. Den er lidt af en outlier – særligt fordi det er den eneste artikel jeg har set på der ikke understreger at der er brug for yderligere studier på området. Men kigger man nærmere på studierne i denne artikel, er de netop den slags artikler den førstnævnte analyse af MET-effektivitet kritiserer. Den gruppe studier citeret som omhandler symptomatiske patienter, består af studier med meget få deltagere (husk på at den første analyse kaldte studier med under 72 deltagere “very small”). I den rækkefølge studierne optræder i litteraturlisten, har studierne følgende antal subjekter:
- 20
- 19
- 113 (dette studie omhandler “manuel terapi”, ikke kun MET og inkluderer derfor også ting som udstrækning)
- 30
- 60 (kun 20 af disse var i den gruppe der udelukkende modtog MET-behandling)
- 64 (32 i MET-gruppen)
- 56 (28 i MET-gruppen)
- 100 (48 i den gruppe der modtog “mobilization” – hvad dette indebærer, og om det rent faktisk indebærer MET-behandling kan jeg desværre ikke sige, da jeg ikke kan opstøve hele artiklen)
- 82 (41 i MET-gruppen)
- 46, kun kvinder (23 i gruppen for manuel terapi; dette studie omhandler ligeledes “manuel terapi”, ikke kun MET)
- 60 (30 i MET-gruppen)
- 117 (23 i MET-gruppen)
- 30 (15 i en gruppe der modtog MET sammen med 2 andre behandlinger)
- 30 (15 i MET-gruppen)
Udover at have få deltagere, er studierne heterogene og måler forskellige ting på forskellige måder. Alligevel siger analysen at studiernes kvalitet var moderat til høj og konkluderer at MET effektivt kan forbedre rapporteret smerte og bevægelighed – uden at nævne den mangel på flere, homogene studier det tager at bekræfte en behandlings effektivitet. Jeg vil derfor understrege at den mest positive analyse af MET’s effektivitet er en analyse af en række studier med meget få deltagere der egentlig konkluderer noget som alle de andre analyser ikke tør konkludere på baggrund af de tilgængelige studiers kvalitet.
Kryoterapi er behandling med kolde temperaturer – fx at lægge en ispose på en forstuvet ankel. Jeg vil ikke gennemgå litteraturen på dette område da det er rimeligt banalt og rimeligt udbredt i andre behandlingsfag.
Om dry needling siger én analyse med modstridende evidens at dry needling har samme effekt som lidocain (en form for lokalbedøvende medicin) i behandlingen af MTrP'er (ømme muskelpunkter) i nakke-skulder-regionen. En anden analyse at der er nogen bevis af lav til moderat kvalitet for at dry needling er mere effektivt end ingen behandling, placebobehandling og anden behandling i en 12-ugers opfølgningsperiode i patienter med muskoloskeletale smerter. Begge analyser understreger manglen på flere, homogene studier.
Manipulationsteknikker
De andre 3 moduler (Cervikal teknik, Lumbal og Bækken teknik og Thorakal Teknik) omhandler kiropraktiske manipulationsteknikker, blot udført på 3 forskellige områder af kroppen. Generelt set kan der ikke drages nogen hård konklusion om deres effektivitet, sikkerhed eller risici. Skadevirkninger forbundet med kiropraktisk manipulation virker ikke alarmerende høje, højst er de for nakkemanipulationer. De fleste skadevirkninger kommer efter behandlinger af utrænede hænder. Én positiv analyse forklarer at SMT (Spinal Manipulation Therapy – kiropraktiske manipulationer) kan have en lige så stor effekt som andre ikke-indgribende behandlingsformer af smerter omkring rygsøjlen. Generelt findes der ikke nogen behandling af sådanne smerter i manuel terapi med en særligt stor effekt – disse behandlinger er værd-at-prøve-behandlinger mere end de egentlig er etablerede behandlinger. Så mens SMT har en positiv virkning sammenlignet med andre rygbehandlinger, mangles det at etablere en konklusiv positiv virkning sammenlignet med placebobehandling.
Ingen læger er magiske
Generelt spænder kiropraktikken vognen for hesten ved at etablere sig som effektiv behandling før dens effektivitet er fastslået. Så længe der ikke er fastslået skadevirkninger eller at det fastslås at kiropraktikken ikke har nogen effekt, kan den fortsat præsentere sig selv som en legitim behandlingsform.
På baggrund af at kiropraktikken har etableret sig selv som legitim behandling før dens effekt er fastslået, vil det være fristende, men forkert at kalde kiropraktik pseudovidenskab. Hvad menes med dette begreb? Formentligt at kiropraktikken går videnskabeligt klædt og prøver at imitere videnskabens ydre former, men uden at være rigtig videnskab. Men at kalde kiropraktik pseudovidenskab kræver at vi kan opstille kriterier der adskiller videnskab og ikke-videnskab. Disse kriterier, på trods af megen søgen i videnskabens filosofi, er aldrig fundet. Nogle, herunder mange videnskabsmænd, mener (efter Karl Popper) at svaret ligger i at videnskabelige teorier kan modbevises. Selv hvis vi eftergiver dette (hvilket jeg bestemt ikke gør) ekskluderer det ikke moderne kiropraktik – det kan fx sagtens modbevises at kiropraktiske manipulationer har en effekt på rygsmerte. En anden populær måde at skelne mellem videnskab og ikke-videnskab er at påstå at videnskab er en metode. Men så bliver man nødt til at skitsere hvad denne metode er, og det vil vise sig at være svært at finde en enkelt, samlet metode brugt på tværs af alle videnskabens discipliner. Desuden bruger kiropraktik de samme metoder som resten af videnskaben – double blind-studier, metaanalyser, peer-reviewede journaler med dyre abonnementer og alt hvad der ellers hører til moderne akademisk videnskab. Trangen til at kalde kiropraktik pseudovidenskab udspringer af at vi har taget begrebet “videnskabeligt” til os som et æresbegreb – det er kommet til at betyde “godt”. Kiropraktik er også videnskabeligt, det er bare ringe videnskab, og det er bestemt ikke den eneste ringe videnskab.
Det er på samme måde med begrebet evidensbaseret. Hvad betyder det at være evidensbaseret? Betyder det at man kun drager induktive konklusioner på baggrund af empiri, at man aldrig konkluderer noget på baggrund af deduktive, logiske ræsonnementer? Eller betyder det at en teori er understøttet af evidens, hvad enten det er empiri eller gode, deduktive ræsonnementer? I så fald, hvad er så forskellen på at kalde en teori evidensbaseret og på at kalde den korrekt? Bestræber alle teorier, selv spirituelle eller religiøse teorier som moderne akademia bestemt ikke ville kalde evidensbaserede, sig ikke på at være understøttede af evidens? Ville D.D. Palmer have forkastet fysiske beviser for sin teori, hvis de fandtes, fordi han ikke dyrkede evidensbaseret medicin? Eller handler evidensbaserethet om ikke at danne teorier før evidensen er tydelig nok (hvis en standard for “tydelig nok” overhovedet kan bestemmes i en verden der ikke altid præsenterer sig klart for os)? I så fald er moderne kiropraktik ikke evidensbaseret som ICEC påstår, men det er meget af resten af videnskaben heller ikke. Evidensbaserethed handler ikke så meget om evidens – det handler mere om klæde sig videnskabsagtigt, at distancere sig fra lægevidenskabens dunkle fortid og lade som om at vi i dag ikke længere kan acceptere pseudovidenskabelige systemer og behandle på deres grundlag.
Det er vigtigt at holde for øje at alle teorier, selv dem der accepteres som åbenlyse i ekpert-mainstreamen, kan være forkerte. Vores kultur er ramt af en akkrediteringssyge der fortæller os at hvis blot en person er uddannet det rigtige sted gennem det etablerede, troværdige system kan vi sætte vores lid til at de ved hvad de laver. Det ved de sjældent – og det er ikke nogen særlig kritik, men en indseelse af at selv den sagnomspundne, magiske videnskabsmand kan tage fejl og formentligt ofte gør det. Videnskaben bevæger sig i revolutioner – man tror kun at man har fundet den rette tro, understøttet af evidensen, til den næste revolution fortæller os at meget af det vi troede var forkert.